Cesta laparoskopie, která nyní dosáhla jediného řezu a robotické chirurgie, začala naším hledáním způsobů, jak snížit chirurgickou morbiditu. 1 Od doby, kdy byly učiněny tyto první kroky, se gynekologická chirurgie využívající minimálně invazivní techniky nadále rychle mění. S počítačovým designem a bezpečnostními prvky řízenými mikročipy jsou laparoskopičtí chirurgové závislí na vybavení a potřebují porozumět elektromechanickým funkcím nástrojů. V tomto neustále se měnícím prostředí je důležité porozumět vlastnostem běžně používaných chirurgických nástrojů. Mezi základní vybavení pro jakýkoli laparoskopický výkon patří: endoskop, kamera, světelný zdroj, videomonitor, inflátor, trokar a chirurgické nástroje. Existuje však mnoho variant každého z nich.
Jednorázové nebo opakovaně použitelné?
Nákladová efektivita nástrojů na jedno použití versus opakovaně použitelné nástroje je předmětem diskuse. Výběr přístroje je multifaktoriální a závisí na funkčnosti, spolehlivosti a ceně. Proto se u většiny laparoskopických výkonů používá kombinace jednorázových a opakovaně použitelných nástrojů. Obvykle se používají jednorázové trokara a nůžky, zatímco opakovaně použitelné nástroje mohou být drapáky, koagulační špachtle/háky a ovladače jehel. Běžně používané laparoskopické nástroje jsou popsány níže.
děložní manipulátor
Ty umožňují polohování dělohy a zvětšují operační prostor. Na výběr je několik děložních manipulátorů - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi a Clearview® (Endopath). Některé jsou opakovaně použitelné a některé na jedno použití. Většina přichází s kanálem pro provádění barevných potrubí; některým (jako je Hulka tenaculum a Pelosi) však tento kanál chybí. S 210˚ má Clearview největší rozsah pohybu v rovině zepředu dozadu. Osy Hulka tenaculum, Spackman a Cohen jsou rovné, což brání jejich rozsahu pohybu a omezuje jejich použití při pokročilých laparoskopických výkonech. 2
Obrázek 1. Trokarové rukávy nebo límce v různých texturách.
Jehla Veress
Jedná se o speciálně navrženou jehlu s tupou, odpruženou vnitřní jehlou a ostrou vnější jehlou pro dosažení pneumoperitonea při provádění uzavřené laparoskopie. Je k dispozici v jednorázové a opakovaně použitelné formě v délkách 12 cm nebo 15 cm.
Většina poranění při minimálně invazivních výkonech je spojena s primárním zavedením portu, což vede k nevyřešené debatě o výhodách různých přístupových technik (otevřený, uzavřený nebo přímý přístup). Neexistují žádné důkazy o tom, že by jakákoli jednotlivá technika byla lepší v prevenci velkých vaskulárních nebo viscerálních komplikací, ačkoli uzavřený přístup má vyšší riziko selhání. Nedávný Cochranův přehled dospěl k závěru, že přímý přístup do krevních cév s sebou nese nižší riziko poranění ve srovnání s použitím jehly Veress. 3
Trokar/kanyla
Používají se k vytvoření malých kanálků přes břišní stěnu a jsou k dispozici v různých texturách (viz obrázek 1). Jednorázové a opakovaně použitelné trokara jsou k dispozici v různých velikostech a sdílejí následující společné části:
Ostrý hrot prořízne přístupovou cestu skrz břišní stěnu, zatímco tupý hrot odtáhne tkáň, aby získal přístup do peritoneální dutiny.
Rukáv: je pracovní kanál. Objímka nebo límec trokaru mohou být texturovány na vnějším povrchu trokaru, aby pomohly připevnit jej k břišní stěně. Některé mají vnitřní nafukovací balónek a plastový/gumový kroužek na špičce pro zajištění fixace.
Ventily: Různé systémy ventilů zabraňují úniku trokaru a umožňují vkládání nástrojů.
Boční port: Mnoho trokarů má boční port, který lze použít pro nafukování nebo výfuk.
Laparoskopie
Teleskopy používané v laparoskopii se liší velikostí od 2 mm do 12 mm. Velikost 10 mm je nejčastěji používaná velikost v gynekologii. Podobně jako hysteroskop lze i laparoskop sledovat z úhlu 0˚, 30˚ nebo 45˚. V oblasti šilhání je přímka nasměrována pryč od nástavce zdroje světla. 0˚ dalekohled poskytuje pohled zepředu odpovídající přirozenému přístupu a je preferován většinou gynekologů. Hodí se, pokud jsou k dispozici méně zkušení pomocníci. Otočný 30˚ dalekohled pro rozšíření zorného pole, vhodný pro složité situace. 45˚ endoskop je užitečný při laparoskopii s jedním řezem, ale je neobvyklý. Každý laparoskop má na okuláru vyryté číslo, které označuje úhel pohledu.
Obrázek 2. Řada chapadel.
Velikost nástroje
Nejběžnější průměr laparoskopických nástrojů je 5 mm, ale pohybují se od 2-12 mm. Nástrojové hřídele s užším průměrem (méně než 5 mm) jsou méně tuhé, a proto pružnější a méně křehké než širší verze. Standardní nástroje mají délku od 34-37 cm. Pro obézní pacienty nebo laparoskopii na jednom místě jsou užitečné nástroje dlouhé 45 cm.
neenergetické zařízení
Většina laparoskopických nástrojů nabízí pouze čtyři stupně volnosti pohybu: dovnitř/ven, nahoru/dolů, doleva/doprava a rotace. Některá zařízení nazývaná artikulační/rotační nástroje nabízejí na svých špičkách úhly, které jsou zvláště užitečné pro triangulaci při provádění laparoskopie s jedním řezem. 4
Chapadla a nůžky mají obvykle izolovaný plášť, centrální pracovní zařízení, rukojeť a možnost otáčení pracovního konce.
Rukojeť se smyčkou je podobná tradiční rukojeti se smyčkou na většině držáků jehel používaných v otevřené chirurgii. Mohou být v linii nebo v úhlu 90 stupňů k pracovní ose. Některé úchyty spadají mezi:
Pistolová rukojeť umožňuje integraci více funkcí; a
Koaxiální rukojeť je na ose nástroje.
Rukojeti mají různé typy ráčen, které zajišťují uzamykací mechanismus.
Obvykle se používají nůžky se zahnutými hroty podobnými Metzenbaumovým. Většinu endoskopických nůžek lze také připojit k elektrochirurgickým přístrojům. Nůžky se vyrábějí s různými hroty.
Uchopovací čelisti (viz obrázek 2) mohou být jednočinné (jedna pevná a jedna kloubová) nebo dvojčinné (obě čelisti jsou kloubové). Jednočinné čelisti se zavírají větší silou, ideální pro nástroje, jako jsou jehly. Dvojité působení otevírá čelisti širší, takže se lépe hodí jako pitevní nástroje. Existuje mnoho variant chapadel s různými povrchovými vlastnostmi na vnitřní straně čelistí v závislosti na zamýšleném použití:
Trauma: Hluboké zoubkované nebo špičaté pro pevné uchopení.
Netraumatické: jemně vroubkované pro šetrné zacházení.
Stejně tak je laparoskopická tenakula k dispozici také s jednoduchými a dvouzubými čelistmi.
K dispozici je několik typů ovladačů jehel a jejich výběr do značné míry závisí na preferencích chirurga. Spodní čelist je buď zakřivená, nebo rovná. Obvykle mají ploché nebo jemně vroubkované úchopové plochy, které jim umožňují uchopit jehly ze všech směrů. Některé držáky jehel (nazývané samočinné nastavení) mají v čelistech kopulovité prohlubně, které automaticky orientují jehlu ve vertikální orientaci, což usnadňuje uchopení jehly. Vtisk však může ztížit, pokud je třeba jehlu zavést pod šikmým úhlem. Jak již bylo zmíněno dříve, jehly jsou také dodávány v různých typech rukojetí (např. rukojeť pro prsty, rukojeť pro dlaň, rukojeť pistole).
Fibroidní šrouby jsou ve tvaru sondy s vývrtkovou špičkou. Často se používají při myomektomii.
Sací irigátor je víceúčelové zařízení. Většina používá klaksonové ventily, ale některé používají šoupátkové ventily. Závlahové systémy mohou být poháněny různými mechanismy, včetně tlakových vaků nebo čerpadel. Odsávací sondou lze odsát omentum, vejcovody nebo střevo a připojenou tkáň je nutné opatrně a jemně uvolnit.
Aspirační jehla je 16/22 gauge jehla používaná k odsávání a vstřikování tekutin.
Na výběr jsou dva typy uzlovačů: uzavřené a otevřené. Obojí má své pro a proti.
energetické zařízení
Zdroje energie zahrnují monopolární, bipolární, pokročilá bipolární, harmonická, kombinační a skartovací zařízení. Monopolární zařízení se běžně používají k naříznutí vaginální manžety během ablace endometriózy a laparoskopické hysterektomie. Lze použít různé typy monopolárních háčků a špachtle a většina nůžek má nástavce pro připevnění monopolárních vodičů.
Bipolární zařízení obsahují kontinuální tvar vlny elektrického proudu mezi čelistmi, čímž se snižuje možnost poškození sousední tkáně. Dosahují utěsnění tkáně a hemostázy prostřednictvím tepelné koagulace, i když jim chybí řezná schopnost. Klasickou bipolární pomůckou jsou Kleppingerovy bipolární kleště. V současné době existuje několik typů bipolárních zařízení, z nichž mnohé jsou uchopovací formy. 5
Chirurgický vývoj energetických zařízení, zejména s pokročilými bipolárními schopnostmi, byl v centru exponenciálního růstu laparoskopické chirurgie. Součástí rostoucí popularity těchto zařízení je skutečnost, že se nyní někdy používají v otevřené chirurgii a dokonce i v poševní chirurgii. 6
Bipolární zařízení jako LigaSure™, Gyrus PKS™ a EnSeal® zajišťují hemostázu v cévách o průměru až 7 mm. Poskytují nízké napětí, mají zpětnou vazbu založenou na impedanci pro úpravu dodávané energie a regulují teplotu tkáně pod 100 stupňů. Takto dodaná bipolární energie denaturuje kolagen a elastin v cévní stěně. Denaturovaná tkáň, opozice tkáně a tlak utěsní stěnu cévy v procesu zvaném koagulace spojení. Tato zařízení snižují tepelné šíření, zuhelnatění a lepení ve srovnání s konvenčními bipolárními nástroji. Některá z těchto zařízení však vyžadují specializované elektrochirurgické vybavení a jsou drahá. 7
LigaSure (Covidien) poskytuje nepřetržitý bipolární tvar vlny s integrovaným řezacím mechanismem. GyrusPK (Gyrus ACMI) poskytuje pulzní bipolární křivku, která umožňuje chlazení tkáně a hrotu zařízení během fáze bez energie, ale postrádá schopnost řezání. Enseal (Ethicon) má nano-velké vodivé částice, které vedou energii a řídí teplotu mezi čelistmi. Stejně jako LigaSure je multifunkční s I-Blade™ pro řezání utěsněné tkáně.
Harmonická zařízení mají v telefonu piezoelektrický krystal, který přeměňuje elektrickou energii na energii ultrazvukovou. Tato energie je dodávána do pohyblivých lopatek na konci nástroje, což způsobuje, že vibrují o frekvenci 55,000 Hz. Špička zařízení je mechanicky řezaná s určitým stupněm kolaterální tepelné koagulace pro hemostázu. V tkáni není aktivní proud. Harmonická zařízení mají výhodu v tom, že jsou chladnější (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
